A Minnesota modell

A Minnesota modell kifejezést sok félreértés övezi. A kifejezés egyrészt egy filozófiára, másrészt a filozófia alapján álló terápiás módszerre utal. A modellnek vannak medikális és szociális elemei is, de én a leginkább önsegítő modellnek szeretem hívni, lévén, hogy olyan szétválaszthatatlanul összefonódott az Anonim Alkoholisták absztinenciát és viselkedésváltozást célzó programjával, filozófiájával és gyakorlatával. A következőkben bemutatom a modell kialakulását.

Először is meg kell határoznunk azt – az egész 20. századot átható-kontextust, amelybe a modell kialakulása beleilleszthető. A század elejét jellemző felfogás a század második felében új nézetnek adja át a helyét. A század elején úgy vélekedtek, hogy az alkoholisták és a többi szenvedélybeteg erkölcsileg gyenge és züllött személyek, akiket be kell zárni és meg kell büntetni, de legalábbis el kell dugni valahová. Az ilyen emberek akaratgyengék, felelőtlenek és nagyon kétséges, hogy bármit is lehetne tenni az érdekükben. A közvélekedés szerint ezeknek az embereknek az Achilles-sarka lelki természetű. Ha ezt gyógyítani tudnánk, Dionüszoszt kiengesztelhetnénk, és elérhető lenne a viselkedésváltozás és a kontrollált ivás.

A század vége felé ez szemlélet a közoktatásnak köszönhetően új felfogásnak adta át a helyét. Egyre többen kezdték el azt gondolni, hogy a kémiai függőség betegség, amit gyógyítani lehet. A rehabilitáció pedig egy olyan költséghatékony módszer, amellyel elérhető, hogy a beteg újra a társadalom produktív és céltudatos tagja legyen. A kémiai függőséget az amerikaiak kezdték súlyos társadalmi problémának látni.

Sajnos azonban a régi szemléletet a század utolsó évtizedében felelevenítették. A „Drogok elleni háború”, a betegek bezárása, és az ún. költségtakarékos ellátás (managed care) megsemmisítette az új szemlélet eredményeit. Úgy tűnik, újra kell kezdenünk az oktató munkát, újra tudatosítanunk kell, hogy a szerfüggőség betegség, amelynek megfelelő kezelése hatalmas összegeket takarít meg a kormány, az ipar, az egészségügy és a társadalom egésze számára.
Képzeljük el ezt a két felfogást mint két egyenest, és képzeljünk az általuk meghatározott síkra, a két egyenes közé három párhuzamos egyenest. Ez a három párhuzamos azt a három mozgalmat képviseli, amelyek 1960 körüli találkozásából született a Minnesota modell. Mindhárom olyan örökséget hagyott (bár talán jobb alapról beszélni, hiszen ezek a mozgalmak nem szűntek meg), amely erőteljesen, konkrét módon, láthatóan és lényegesen járult hozzá a Minnesota modell létrejöttéhez.

Az örökség első harmada az Bill W. és Dr. Bob által indított AA mozgalomtól származott. Bill W. és Dr. Bob 1935-ben találkoztak először, és beszélgetésük gyümölcse az az önsegítő mozgalom lett, amelyről Scott Peck azt tartja, hogy ez a huszadik század három nagy spirituális jelenségének egyike. Az AA az alábbi három értéket hagyta örökül a Minnesota modellre: (1) azt a nézetet, hogy az alkoholizmus egyszerre testi, lelki és spirituális betegség; (2) a 12 lépést, amely meghatározza a problémát és a megoldást, valamint a felépülés érdekében végzendő spirituális gyakorlatokat; (3) a közösséget, amelyben úgy jön létre a gyógyulás, hogy az egyik alkoholista a másikkal beszélget egy csésze tea mellett, s ez a párbeszéd a dialógus és azonosulás nagy emberi és spirituális értékei mentén folyik.

Az örökség második harmada az 1949-ben Minnesotában alapított Hazeldenből származik. Pat Cronin 1941-es felépülésével kezdődően az AA ekkorra már mélyen meggyökerezett ebben az államban. Cronin gyógyulásának történetét sokan ismerik a Közép-Nyugaton. Miután írt a New York-i általános szolgáltató irodának, Croninnak nagy csalódást okozott, hogy akkoriban az AA-nak egyetlen tagja sem volt Minneapolisban. De 1940. november 9-én összefutott két átutazó chicagóival, akik kezdték „megdolgozni”. Másnap tört ki a katasztrofális „Fekete hóvihar”, ami miatt a chicagóiak nem tudtak elutazni, s így további négy napjuk maradt Cronin „beoltására”,aki 1940. november 11-én lett józan.

Cronin egyik tanítványa Austen Ripley volt, a jeles újságíró, valamint a Minute Mysteries és a Photo Crimes híres írója. A másik tanítvány Lynn Carroll jogász, a Hazelden első vezetője volt. Mindketten egy olyan eldugott kis helyről álmodtak, ahol az alkoholisták ismereteket szerezhetnek a betegségük természetéről és a gyógyulás lehetőségéről. Az Ikervárosoktól (Minneapolis és St. Paul) 50 mérföldre északra találták meg azt a céljaik szempontjából ideális tanyát, amely egy erdős tóvidéken volt, nagyon messze a városok zajától. 1949 áprilisában nyitották meg a központot. Az első páciens a St. Paul-i Butler család egyik tagja volt. 1952-ben a Butlerek megvették a Hazeldent, s az első páciens Patrick nevű bátyjának volt köszönhető Hazelden kirobbanó sikere.

Hazelden a következőket hagyta örökül a Minnesota modellre:

1. Gyönyörű környezetet, amely minden egyes páciens méltóságának tiszteletben tartását, megértését és elfogadását sugallja;
2. A főként az AA programjára és metódusára épülő terápiát;
3. Azt a meggyőződést, hogy a felépülés szempontjából elengedhetetlen a megszokott környezetből való kiszakadás és más alkoholistákkal való együttlét;
4. Egy nagyon egyszerű programot, amely ilyesféle elvárásokat támasztott a kliensekkel szemben: ágyazz be, viselkedj úriemberhez illően, járj a 12 lépésről szóló előadásokra, beszélgess a többiekkel. 1949 karácsonyán egyetlen betegük volt. Azóta több mint egymillió férfi és nő kapott kezelést a Hazelden valamelyik intézményében.

A harmadik mozgalom az 1912-ben alapított Wilmarból indult, ami egy állami kórház volt a falusias Nyugat-Minnesotában, Minneapolistól 100 mérföldre nyugatra. Alapító okirata szerint a kórház egyik célja a krónikus alkoholisták gondozása és gyógyítása volt. Ennek eredményeképpen a Wilmar lett az első a hét minnesotai állami kórház közül, amelyek a „részegesek diliházaiként” szolgáltak, ahogy akkoriban az alkoholistákat kezelő intézményeket hívták. Mivel a Wilmar feladata volt a mentális betegek ellátása is, ez megerősítette azt az elterjedt nézetet, hogy az alkoholizmus pszichiátriai probléma.

Amikor a Hazelden még gyerekcipőben járt, Dan Anderson, a St. Paul-i St. Thomas Főiskola diákja elkísérte dr. Nelson Bradleyt Wilmarba, ahol Bradelyt 1950-ben a felügyelőbizottság elnökévé nevezték ki. Bradley megkérdezte Andersont, tud-e valamit az iszákosokról. Anderson nemmel felelt, de mint minden jó diák, azt mondta, utánanéz a tankönyveiben. A következő néhány évben ők ketten – Anderson, a pszichológus és Bradley, a pszichiáter határozott és haladó elgondolások alapján újították meg az alkoholisták terápiáját. Bradley radikálisan szakított az alkoholizmust a hagyományos módon megközelítő pszichiátriai tradícióval. Gyors egymásutánban elkülönítették az alkoholistákat az elmebetegektől, kinyitották az ajtóikat, megengedték, hogy az AA tagjai meglátogassák a pácienseket, és beszélgessenek velük. Bradley és Anderson 1954-ben meggyőzték Minnesota állam parlamentjét, hogy alkalmazzanak fizetett „alkoholizmus-tanácsadókat”. Alighanem Minnesota volt az első állam, amelyik ilyen szakértőket alkalmazott.

Wilmarnak saját orvosai, ápolói, pszichiáterei, pszichológusai, szociális munkásai, szabadidő-szervezői és lelkészei voltak. Most, 1954-ben a kórház képesítés nélküli alkoholizmus-tanácsadókat kezdett alkalmazni, akik felépülő alkoholisták, azaz laikusok voltak. Ők is felelősek voltak a terápiás program végrehajtásáért, és a szavuk ugyanolyan súllyal esett a latba, mint a professzionális stábtagoké. Ma már nehéz elképzelnünk, milyen radikális változásnak számított akkoriban, hogy egy orvosközpontú, pszichoanalitikus szemléletű kórház „részegesek” által vezetett terápiás közösséggé vált.

Természetesen a stáb és a program ilyen felfogása nem egy nap, egy hónap vagy egy év alatt vált elfogadottá. A legtöbben nehezen barátkoztak meg a betegség új koncepciójával. Másrészt minden tanítás képviselőjének megvan a maga szakmai büszkesége. Nehéz volt egyenrangúnak elfogadni a felépülőben lévő alkoholistákat. De az évtized végére Wilmarban már egy nagyon egyszerű program segítségével gyógyították az alkoholistákat. A program előadásokból, csoportülésekből, egyéni konzultációkból és az Ikervárosokban (Minneapolis és St. Paul, Minnesota legjelentősebb városias övezete) lezajló utógondozó programból állt.

Izgalmas időszak volt ez,tele örömteli eseményekkel, alkotó ötletekkel, csodálatos kapcsolatokkal. A kihívások ideje volt. A stáb az idő nagy részében krízisben volt, és elég zavarosan működött. A tagok általában bizonytalanok voltak abban a tekintetben, mit is csinálnak, és merrefelé is haladnak. A Minnesota modell számos alapvető eleme a véletlennek köszönheti a létezését. A tervezési stratégia a helyzettől függött, egyik ülésről, vagy feladatról a másikra változott. Az eredmények azonban lenyűgözőek voltak.

A Wilmar a következőket hagyta a Minnesota modellre:

1. a multidiszciplináris munkacsoport ötletét és az abban rejlő lehetőségeket;
2. a betegség kezelésének az eddiginél szisztematikusabb megközelítését;
3. az utógondozó program iránti szükségletet;
4. az alkoholizmus olyan elsődleges krónikus betegségként való meghatározását,amelyet meg kell különböztetnünk a mentális betegségektől.

Eközben 1952-ben a Butler család megvásárolta a Hazeldent, és Paul Butler a Wilmar rendszeres látogatója lett. Bradley és Anderson is gyakran felkeresték őt Summit Avenau-i otthonában, ahol megbeszélték a két intézményben zajló csodálatos és furcsa eseményeket. Butlernek azután lassanként sikerült rávennie Andersont, hogy minden második hétvégén tartson előadásokat, és végezzen pszichológiai tesztelést a hazeldeni campuson. 1961-ben Butler kinevezte Andersont a Hazelden Alapítvány alelnökének és ügyvezető igazgatójának.

Az első évtized során, amit Anderson a Hazeldenben töltött, ő és munkatársai megalkották a Minnesota modellt abban a formában, ahogy azt a Hazeldenben alkalmazzák. Anderson számos egykori wilmari munkatársát felvette, hogy valódi multidiszciplináris munkacsoportot hozzon létre ápolókkal, lelkészekkel, pszichiáterekkel, pszichológusokkal és szociális munkásokkal, valamint azokkal a felépülőben lévő alkoholistákkal, akik már ott voltak a Hazeldennek otthont adó Center Cityben.

Nagy volt a lelkesedés, és mindenki úgy érezte, valami nagy dolgot hoznak létre. Formális kezelési módszert vezettek be, amely szabályos detoxikációs protokollokból, kórlapokból, állapotfelmérésből és diagnosztikai munkából, egyéni és csoportos konzultációkból és orvosi ellátásból állt, azaz azokból az ellátásokból, amelyeket ma várunk el egy ilyen profilú egészségügyi intézménytől. A terápiás módszert hamarosan minden tudatmódosító szertől való függőség kezelésére kiterjesztették, innen ered a „kémiai függőség” kifejezés.

Később, amikor Minnesota állam megkérdezte, menyi időt igényel a páciensek kezelése, a 25 éves tapasztalat alapján a Hazelden azt válaszolta, hogy „legalább egy hónapot”. Ezután az állam 28 napig tartó egészségbiztosítási finanszírozást ítélt meg a Hazeldennek. Így született meg a híres vagy hírhedt 28 napos modell, amellyel kapcsolatban a jövőben számos probléma és kétség merült fel.

Míg az egészségbiztosítási finanszírozás egyre több ember számára tette elérhetővé a kezelést, senki nem vette észre, hogy ez nemcsak áldás, de átok is, és senki nem sejtette, milyen következményei lesznek ennek a terápiára nézve. A Minnesota modell hívei a Hazeldenben is legalább egy évtizeden át túlságosan elkényelmesedtek, önelégültté váltak, a módszer megmerevedett. A finanszírozás kiölte az alkotóerőt, amely oly alapvető forrása volt a modellnek, és amelyre szükség lett volna a modell természetes továbbfejlődéséhez, és a bentlakásos kezelési terv finomításához és személyre szabásához. A 28-napos paradigma, ami valójában egy nem igazán átgondolt ötlet volt, hamarosan a Minnesota modell védjegyévé vált. Ellenkezői és támogatói egyaránt kőbe vésték.

Sajnos az elmúlt évtizedben a Minnesota modell nevét a 28-napos bentlakásos programmal társítják, ha nem egyenesen azonosítják. Valójában a modell fantáziadús szolgáltatások egész sorát kínálja a Hazeldenben és azon kívül is egész Minnesotában. Az ellátás a következőkre terjed ki: utógondozás, intenzív és kevésbé intenzív ambuláns ellátás, nőket és családokat célzó szolgáltatások és közbenső ellátás. Hangsúlyos szerepet kapott az oktatás és a prevenció, és az ismeretátadás céljából bevezetett hazeldeni biblioterápia egyedülálló volt a kémiai függőség-kezelésben. Az 1970-es évek elején induló kutatások és hatékonyságvizsgálatok célja annak bizonyítása volt, hogy a kezelés már jóval azelőtt megkezdődött a Hazeldenben, hogy annak szükségességét a Kórházak Akkreditációs Bizottságának Közgyűlése megfogalmazta volna. Nemsokára a Minnesota modellt alkalmazó valamennyi terápiás program a Hazelden útmutatásait követte. Igaz ugyan, hogy a Hazelden soha nem végzett longitudinális kutatásokat, de meg kellett volna tennie. A legtöbb ember sajnos nem tudja, hogy a Minnesota modell fő célja az absztinencia és a viselkedésváltozás elérése. A Minnesota modellnek mindenki fejében szorosan össze kellene kapcsolódnia az AA 12 lépésével. A modell alapja egy krónikus betegség multidiszciplináris megközelítése. A fenti elemek nélkül nincs Minnesota-modell. Nem elengedhetetlen, hogy a program 28 napig tartson, noha a 28 napos program sikeresnek és kivitelezhetőnek bizonyult az ilyen típusú intenzív terápiát igénylő személyek esetében.

Az 1980-as években nagyon elterjedt a Minnesota modell. A kórházak kémiai függőségben szenvedő páciensekkel töltötték fel üres ágyaikat, főként mivel az ilyen betegek kezelését fizette a biztosító. Ez a politika feszült helyzetet eredményezett az egészségügyi intézmények és a biztosítók között. Az egekbe szöktek az egészségügyi kiadások. Az ürességtől kongó kórházak kémiai függőség-kezelő osztályokat hoztak létre, amik finanszírozási szempontból biztos befutónak számítottak. Elszaporodtak a terápiás központok és klinikák, és magas beteglétszámért folyó versenyt tovább súlyosbították azok a szakmaiatlan taktikák, amelyekkel az új ágyakat feltöltötték. Mindenkit kezeltek, akivel kapcsolatban a kémiai függőségnek akárcsak a gyanúja felmerült. Az újonnan felvetteket alul- és felül-, illetve hibásan diagnosztizálták. A biztosítótársaságok a csökkenő profitra az ún. költségtakarékos ellátás (managed care) koncepciójának kidolgozásával válaszoltak. Ennek nagyon jelentős hatása volt a mentálhigiénés ellátásra, beleértve a kémiai függőség-kezelést is. Valójában a költségtakarékos ellátás álruhás áldásnak bizonyult, mert arra kényszerítette a Minnesota modellt (és itt elsősorban a Hazeldenre gondolok), hogy újragondolja a történetét és az alkotóerő hanyatlásának okait.

Van-e jövője a Minnesota modellnek? A kérdést két részben kell feltennünk. Van-e jövője a Minnesota modellnek és azon belül a 28-napos bentlakásos programnak?

Számomra nem kérdéses, hogy a modellnek van jövője. Tekintetbe véve a modell sokszínűségét, nincs okunk kételkedni abban, hogy tovább tud fejlődni és gazdagodni, megszabadulva attól, ami „antik, ócska”, és magába olvasztva, mindazt ami megújít és ami megvalósítható. Hadd térjek azonban ki egy fenntartásra és egy veszélyre.

A fenntartás. A Minnesota modell megszűnik létezni akkor, ha a kémiai függőséget már nem tekintik betegségnek a saját jogán, pusztán a mentális betegség velejárójának. Nagy a kísértés, hogy így gondoljunk a függőségre. A Minnesota modell alapvető eleme az a meggyőződés, hogy a kémiai függőség nem mentálhigiénés probléma, hanem egy elkülönült, elsődleges, krónikus betegség.

A veszélyt a közvélekedés hordozza magában. Az elmúlt 50 évben a kémiai függőség ellen vívott harc azt az alaptételt látszik megerősíteni, hogy a történelem ismétli önmagát. A kémiai függőségben szenvedők re-kriminalizációja és re-stigmatizációja folytán az alkohol- és egyéb függőségeket kezelő szektor megújult erkölcsi dilemmával néz szembe. Nagyon úgy néz ki, hogy újjászületik az a társadalmi attitűd, amelynek jellemzői, hogy az alkoholistát lúzernek bélyegzi, hogy a kezdeti erőfeszítés sikertelensége esetén nem hajlandó tovább foglalkozni a szenvedélybeteggel, az illegális drogokkal szembeni zéró tolerancia, és kezelési költségek megszorítása. Erős déja vu érzésünk lehet. A régi korlátok újraépültek: a betegségkoncepció körüli vita ismét fellángolt; a stigmatizáció újraéledt; újra megjelentek a forgóajtós börtönök, a masszív kulturális ellenségesség és az intolerancia.

Végül az utolsó kérdés: Van-e jövője a Minnesota modell bentlakásos programjának az időtartamra való tekintet nélkül? A modell értékét eredetileg az adta, hogy lehetővé tette a súlyosan betegek számára, hogy egy ellenőrzött közegbe kerüljenek, amelyben oktatásban, terápiában és a közösség élményében részesülhettek. A kezelés hossza lényegtelen. A lényeges az, hogy legyen egy hatékony esetkezelő rendszer, amely klinikai kutatásokra támaszkodva egyénre szabott kezelési tervet állít össze, amely egyaránt hasznosítja a professzionális ellátásban és a beteg természetes környezetében rejlő erőforrásokat, és amely az értékelésre is gondot fordít. A jövő szempontjából kulcsfontosságú az olyan esetkezelő rendszer, amely a felépülés folyamatosságának elvét vallja, azaz, hogy a kezdeti beavatkozás csak az első, de nem a legfontosabb eleme a gyógyításnak. Ami a bentlakásos terápiát illeti, ha szükség van ilyesmire, akkor csakis multidiszciplináris stáb bevonásával. Napjainkban ugyanis a bentlakásos ellátás számára imperatívusz a személynek mint egésznek a gyógyítása.

Van-e jövője a Minnesota modellnek? Hadd válaszoljak a kérdésre egy közkeletű bölcsességgel: „Törődjünk a mával, mert a tegnap csak egy álom, a holnap pedig látomás.”

A fordítás az alábbi tanulmány alapján készült:
McElrath, D., PH.D., „The Minnesota Model”, Journal of Psychactive Drugs, Vol. 29 (2), 1997 április-június
Fordította: U. Z. Eszter / 2000.