Jelentkezési lap Online konzultációt szeretnék A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező! Az időpontok foglalásánál előnyt élveznek az ellátási területünkről jelentkező kliensek! Jelentkező neve / anonim igénybevétel esetén megszólítási név* Születési hely, idő Anyja neve TAJ Lakhely Elérhetőség Telefon* e-mail* Skype Kérjük, olyan telefonszámot adjon meg, melyen valóban elérhető és ahol nem probléma, hogy a Drogambulanciáról Önt keresik. Amennyiben van online elérhetősége, mindenképpen adja meg. Melyik intézménybe jelentkezik? Addiktológiai Ambulancia "KERT" Addiktológiai Gondozó „TÜKÖR” Somogy Megyei Addiktológiai Ambulancia Addiktológiai Gondozó Alternatíva Ifjúsági Iroda TÉR Közösségi szolgálat K-arc Milyen problémával jelentkezik? Milyen szert használ/t?* Elterelés miatt (rendőrségi ügy miatt) jelentkezik-e? igen nem Járt-e már korábban a drogambulancián? igen nem Más kezelőintézménybe jár-e? igen nem Ha igen, hova, kihez? Ki küldte hozzánk? KÉRJÜK GYANUSÍTOTTI JEGYZŐKÖNYVÉT VAGY TANUSÍTVÁNYÁT (amit a Rendőrségen kap meg), ZÁRÓJELENTÉSÉT email-ben mellékelje a jelentkezési laphoz és a drogambulancia@indit.hu Amennyiben nem tudjuk elérni, az időpont egyeztetése céljából kérjük, hogy Ön is érdeklődjön: 72/315-083, 30/204-9323, 30/482-0383 számaink valamelyikén.
