Online jelentkezési lap

Az időpontok foglalásánál előnyt élveznek az ellátási területünkről jelentkező kliensek!

Online jelentkezés

Jelentkező neve / anonim igénybevétel esetén megszólítási név*(Kötelező)

Születési hely

Születési idő

TAJ

Anyja neve

Lakhely

Telefon(Kötelező)

Email(Kötelező)

Melyik intézménybe jelentkezik?

Milyen problémával jelentkezik? Milyen szert használ/t?(Kötelező)

Elterelés miatt (rendőrségi ügy miatt) jelentkezik-e?(Kötelező)

Igen

Nem

Járt-e már korábban a drogambulancián?

Igen

Nem

Más kezelőintézménybe jár-e?

Igen

Nem

Ha igen, hova, kihez?

Ki küldte hozzánk?

KÉRJÜK GYANUSÍTOTTI JEGYZŐKÖNYVÉT VAGY TANUSÍTVÁNYÁT (amit a Rendőrségen kap meg), ZÁRÓJELENTÉSÉT email-ben mellékelje a jelentkezési laphoz és a drogambulancia@indit.hu Amennyiben nem tudjuk elérni, az időpont egyeztetése céljából kérjük, hogy Ön is érdeklődjön: 72/315-083, 30/204-9323, 30/482-0383 számaink valamelyikén.